下記の入力項目が抜けています。

※TELを入力してください。
※〒を入力してください。
※ふりがなを入力してください。
※住所を入力してください。
※ふりがなを入力してください。
※お申し込み者 氏名を入力してください。
※申込年月日を入力してください。